济宁首批医疗核损人员持证“上岗”
山东保险信息网 www.sdbx.org 2021-04-06 09:23 来源:  济宁市保险行业协会
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近日,济宁市保险行业协会召开理赔工委会第二次会议,并在会上举行了医疗核损证发放仪式,向12家公司的理赔工作人员代表颁发了“医疗核损证”,这标志着济宁保险业医疗核损工作更加规范、高效,医疗核损理赔进入“快车道”。同时,这也是省内首批发放的获地方卫健委认可的商业保险医疗核损证。

保险理赔人员难进医疗机构

近年来,商业保险作为医疗保险的有效补充,得到越来越多的社会认可。保险服务人员出入医疗机构跟进客户理赔情况成为常态,但这也留有隐患。医院方面,不明身份的“保险工作人员”前来调取患者信息,工作人员严守职业规范,保守患者隐私不予告知,被拒绝后,对方在医院大吵大闹,扰乱医院正常工作秩序,造成恶劣影响,行业形象跟着被抹黑。正规保险公司的理赔人员不少也被拒之门外。

“现在我们进医疗结构调取病例信息,医院也担心有风险。”某保险公司查勘员表示。

接到多家保险公司反映该情况后,济宁市保险协会多次召开理赔工作会议,了解其中原委。通过调查核实,发现有部分社会中介机构、互联网互助类公司、小额贷款担保公司等金融机构的人员,打着保险公司医疗核损工作人员的名义,到医院调取患者资料,目的是招揽生意。

“该类公司管理上有所欠缺,有部分在资质上也无法认定,但对保险行业的声誉影响是显而易见的。协会将着力解决这一问题,为行业正名。”协会相关负责人在会上说。

创新工作获政府支持

想让正规保险公司的查勘人员顺利调取理赔所需医疗信息,一方面公司要“自证身份”,另一方面该身份要获得医疗机构的认可。

这一阶段,济宁市协会成立了专业理赔工作委员会,吸纳行业理赔骨干、精英,广听意见,共同解决理赔难题。经反复研讨,形成了初步设想:用一个双方都认可的“通行证”解决该问题。但证件颁发给哪些人?怎么推广?重点是,怎么获得医疗机构的认可?这中间还差一个关键的“第三方”。

2020年初,济宁市协会将该情况反映至市卫健委,在《关于进一步完善济宁市商业保险医疗核损工作的函》中,阐明了事件的前因后果,和其造成的恶劣影响,并详细阐述了关于“医疗核损证”机制的设想:

“该现象严重影响了医院正常秩序,严重破坏了社会和谐的良好局面,更为我市文明城市的创建带来了负面影响,同时在一定程度上抹黑了商业保险公司的社会声誉….”“加强公司内部管理的同时还需建立统一的行业身份标识,便于各级医疗机构确认查询人身份…..”

行业迫切希望获得卫健委支持,提升“证件”的公信力,为医疗机构、保险消费者和保险机构构建起共同的风险屏障,防止“劣币驱逐良币”。市卫健委对此非常重视,表示支持,在沟通中指出了其中的风险点,一要保证持证人员规范从业,二要对证件严格把控,三要建立管控机制。

为此,济宁市协会制订了《济宁市商业保险医疗核损证使用自律公约》,确保“核损证”规范、有效、正确使用,同时对违约作出明确、严厉的处理规定。经历多次探讨、反复修改,最终双方在核损证的内容、授予人员、核查方式、推广等方面达成意见一致。

行业必须规范发展

在多方努力下,2020年9月,《济宁市商业保险医疗核损证使用自律公约》正式印发,标志着济宁市商业保险医疗核损证机制正式建立。《公约》中规定:

资格双审核,人、证一致。医疗核损人员必须为各保险公司正式在编专职人员,由公司和协会双重审核,向济宁市卫健委报备。证件印有统一编号,人、证必须一致,如发现转借他人,立即收回,督促保险公司立即整改并通报至主要负责人。

卫健委定期通报、核查工作证,保障有效。卫健委定期将报备人员名单通报至各医疗机构相关科室,进行身份核查。

协会加强管理培训,规范使用。济宁保险协会加强管理,做好人员更替与培训管理。在市卫健委指导下与医院共同保护好老百姓的信息安全,避免医疗纠纷的发生。

2021年3月,医疗核损证发放仪式在济宁市保险协会举行。首批人员名单经层层筛选,最终确认100人。济宁市保险协会专职副会长白波林向其中的12家公司代表颁发了证书。白波林在会上对理赔工委会表达了殷切希望,鼓励他们继续做行业的开拓者,推出创新举措,解决行业发展难题,努力推动辖区保险业有序、规范、高质量发展。

“医疗核损证”机制为正规保险公司医疗核损人员提供了“身份保障”,同时也建立起相应的约束机制,促使相关从业者规范执业流程,提升服务水平,用行动为行业代言。

(朱芮萱)

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