保险理赔现状、问题和相关建议之我见——基于临沂市财产险市场分析
山东保险信息网 www.sdbx.org 2021-05-19 09:44 来源:  临沂市保险行业协会
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当前,通过及时、有效开展保险理赔工作,发挥了因灾害事故所致的损失在价值上的补偿作用,保障了保险消费者利益,但从调研发现,仍然存在理赔服务意识淡薄行业理赔查勘资源分布不均衡,理赔内控管理制度有待加强等问题亟待关注。

一、理赔基本情况

2020年,临沂财产险公司赔款金额57亿元,同比增长17.7%,简单赔付率62.64%,同比增长9.79%。随着保险规模的不断扩大,市场竞争的不断加强,当前主要存在定核损和核赔阶段的责任认定争议、理赔时效慢、理赔金额无法达成一致、拒赔理由争议、承保未尽说明义务导致理赔争议等问题。保险公司保障功能的发挥主要体现在保险赔付和服务质量上,当前形势下,破解理赔难、理赔慢问题显得尤为重要。

二、存在的问题

(一)理赔服务意识淡薄。部分机构仍存在“重业务轻服务”的思想,为超额完成上级公司下达的任务,偏重业务发展,公司资源偏向销售方面,对理赔服务的资源需求保障不足或供给不均现象。公司前期管理的诸多环节存在问题,理赔作为业务环节的最后一个关口,前期埋下的隐患都会在理赔端口暴露出来。个别公司在出现理赔争议时,不重视通过加强调解来解决,而是简单推向法院诉讼程序。

(二)理赔人员合规意识有待提升。部分理赔人员法律意识淡薄,在处理理赔过程中与修理厂等第三方互相勾结,不仅给公司和投保人带来经济损失,还导致理赔进度效率低下。部分理赔人员的专业技能和风险识别能力低,无法识别恶意保险欺诈、骗保等行为,严重侵害了客户的合法利益。

(三)行业理赔查勘资源分布不均衡。中、小、新公司查勘资源普遍配置数量较少,部分公司没有在辖区全部铺设,后期理赔服务衔接跟不上,特别是第三方公估公司缺少外部监督机制,专业水平偏低,违规行为时有发生。

(四)理赔内控管理制度有待加强。由于理赔服务标准不统一,赔付比例由各公司制订,公司间差异较大,存在理赔管理流程不规范,监督考核缺失、服务标准执行不力等,通过2020年飞行检查发现部分公司存在制度执行不到位、投诉档案不完整、业务操作不规范等几方面,对理赔各环节缺少必要的监督和管理。2020年9月有消费者反映车辆发生交通事故后,公司的经理以报案程序错误为由拒绝给予理赔,该投诉反映出公司的理赔管理存在不规范情形。

三、下一步工作建议

(一)强化联动协同,形成监督强大合力。监管部门要加大对惜赔、拖赔、无理拒赔等违法规定的现场检查和处罚力度,定期发布保险消费投诉处理情况通报,建立跟踪监督机制,对投诉处理结果进行跟踪监督,确保涉诉机构不仅仅是息诉息访,而是从根源解决问题,预防同类投诉案件的持续发生。行业协会以制度化、标准化、信息化和透明化为手段,制定行业统一理赔服务标准(承诺),建立定期或不定期测评通报机制,加大对理赔服务质量的监督和通报,促使保险公司提升理赔服务质量。

(二)转观念回本源,全力提升服务效能。各公司要转变重规模轻服务观念,由被动服务转向主动服务,由粗放化服务转变精细化的服务,培育员工以客户为中心的服务理念,让服务理念内化于心,外化于行。不断深化服务模式创新,优化服务手段和服务产品,聚焦解决客户痛点,紧紧抓住影响客户满意度提升方面的突出问题,将提升服务能力为目标,为保险消费者提供专业、优质的保险服务。

(三)加强源头治理,创新理赔管理机制。加强源头治理,严把产品销售端、理赔端,加强现有理赔人员的专业技能和合规建设培训,加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育与监督,激励理赔人员不断提升专业水平与服务能力。加大人力物力投入,完善理赔各环节标准化建设,优化理赔系统及流程,对传统保险服务进行升级,大力推进科技创新在查勘定损工作中的应用,提升理赔服务质量。

(王楠楠  王幸福)

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